昨天去珠海回访一个截瘫合并压疮患者阿亮,看到他的那一刻我很吃惊,两公婆出租屋不到5平方米,他除了照顾自己,还能为在工厂打工的老婆准备好午饭和晚饭;两年前,他出现左侧臀部四期压疮,烂到坐骨,在福建泉州治疗需要20万,辗转来佛山找我;入院时高热39°C,双上肢也瘦弱,重度低蛋白和贫血,CT提示坐骨骨髓炎,局部先负压引流,然后清创+皮瓣修复,前后近两个月痊愈;住院期间,患者很努力,每天多次俯卧撑锻炼身体,由早期十个,到最后一口气可以做100-200个;真没想到,那时锻炼身体,为他现在生活质量和给老婆做饭,打下了坚实的基础;20多岁的儿子,正在读大学,唯一劳动力就是他老婆,在附近工厂打工,每个月4000多月,是三个人的全部经济来源;2年前入院时,他就说没钱,尽管白蛋白很低,没有输一瓶白蛋白,全靠每天4-6个鸡蛋;当年出院时,他妻子办好手续后,专门来了我的办公室,说救她的老公,也救了她们一家,然后眼泪就下来了,鞠躬后,转身离去;前几天晚上,通电话时,他老婆一直在说,真很不好意思,都没钱买东西感谢您;这个时候,看到他们住的环境,我才明白,他妻子流泪和鞠躬的原因,他们困难,不是一般的困难;住院期间,我们能省则省,前后两个月总共费用6万多,还好有异地医保,报销近5成,比他们预期20万,少了很多;医生,很无奈,能做的,就是这些,希望阿亮继续努力,不向困难低头,勇往直前!
截瘫患者,出现严重四期压疮时,治疗很棘手,并且复发率高。目前临床中两大主要治疗方案均存在不足。方案一:彻底清创+皮瓣移植方案,优点是短时间内封闭创面,缺点是创伤大,部分患者清创后坏死组织继续增多,部分患者清创后病情加重,出现心衰、脓毒血症等情况,重者导致患者死亡。结果就是较大创伤未取得预期目的,并且加重病情。方案二:以局部切开,然后换药,优点是创伤小,缺点是部分患者的局部感染不能及时控制,病情进行性加重,可出现感染性休克导致死亡,另外部分患者住院时间长、形成慢性难愈合性伤口,甚至需要更多的人力资源、医疗费用。为了克服以上两种方案的不足,经过多年的临床经验总结,制定了压疮的技术原理:严重4期压疮患者,大多数同时合并重度营养不良、低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、肺部感染,最容易加重患者病情的三个方向:其一 局部扩大清创,而我们需要控制性损伤,选择避免手术加重患者病情;其二 入院后补液,加重心衰、肺部感染、组织水肿,而我们需要控制经静脉补液量、速度、成份等;其三 体位管理与康复 避免压疮继续加重。方法:1.局部清创控制性损伤原则:早期以切开清除明确坏死坏死组织,保护间生态组织,避免组织出血,引起脓毒入血加重脓毒血症,然后创面给予封闭式负压引流;2.重视补液的途径、结构、速度等,避免因液体进入而加重肺部感染、心衰、水电解质紊乱等,强调经口、胃管补液和营养为主,必要时结合静脉支持,纠正患者的营养、水电解质紊乱等内环境;3.体位管理:病情危重时重视体位管理,避免治疗过程中压疮病情进行加重;4.控制感染后根据患者能否耐受手术、家属意愿,选择外科手术修复,否则给予负压引流+点状植皮,点状植皮是局麻下操作,时机是部分创面肉芽红润即可植皮,不需要等到创面全部达到植皮标准,这样大大缩短愈合时间,或单纯封闭式负压引流,修复创面;5.当病情稳定允许患者离床时,需要增加康复、离床、站立等训练,避免痊愈后复发:压疮创面愈合是一级目标,若患者可以离床坐着康复是二级目标,若患者可以离床站立康复训练是三级目标,若患者可以行走或生活自理回归社会是四级目标;分享一个案例:截瘫患者,骶尾部压疮外院皮瓣修复术后1年复发病例特点:1.中性女性患者,因坐骨结节反复溃烂2年,再发1月入院,既往截瘫十年。2.既往体健,有甲状腺功能亢进、糖尿病史,无中风骨折病史。3.查体:体温39.5°C,心率110次/分,轻度贫血,神志清,对答可,坐骨结节部如图4.诊断:1.右侧坐骨结节四期压疮 2.低蛋白血症3.2型糖尿病 4.甲状腺功能亢进药物治疗有降糖、抗感染、甲亢等对症治疗;局部给予封闭式负压引流;住院期间的康复训练过程:第一步:俯卧位,患者十几年来,第一次爬着第二步:俯卧撑,锻炼双侧上肢力量,为康复站、走做准备第三步:跪坐,避免坐骨结节受压,从而避免压材复发第四步:跪坐轮椅,外出活动第五步:站立第六步:助行器协助下,行走,此部分缺,因为此时患者压疮已经完全愈合,正好到春节了,家属要求出院,回当地过年个人经验总结:1.压疮患者就诊的原因是伤口问题,而实际上有产生压疮病因,并且合并营养不良、肺部感染、便秘、低蛋白血症、长期卧床等多个问题,压疮的控制性损伤治疗方案,不是以‘伤口’治疗为中心,而是以患者为中心,治疗其所面临的全部问题,可以最大程度降低压疮复发率;2.控制性损伤治疗方案,珍惜患者创面成活的每一寸组织,对患者创伤小,减少因补液不当对患者造成的伤害,帮助患者度过急危重期;3.通过近3年的实践,我们诊治的四期压疮临床治愈率,可以达到95%,创面愈合时间在80天内;4.通过控制性损伤治疗方案治愈的压疮患者,复发率低,因为我们培养了患者和家属的预防压疮意识和预防压疮本领。5.本治疗方案,简单,容易操作,利于在基层医疗机构推广,本人通过丁香园、个人公众号<负压引流与创面修复>分享本方案,已在全国多家基层医疗机构推广并实践。
两周前,一个外地患者患者咨询: 女性患者,86岁,左下肢溃烂1月,当地医院建议截肢,患者已经近2周茶不思饭不想,没有其它基础疾病,家属微信咨询需要多长时间、多少费用? 没有检查评估,没有看患者,这个问题很难回答! 听说要截肢,老人不吃不喝,一家人驱车送老人来佛山禅医治疗; 查体:左侧下肢异常肿胀,皮肤流水,局部伤口比预想的好; 检查结果:左侧下肢股动脉硬化闭塞、胫前胫后动脉闭塞,白蛋白26g/L,伤口分泌物培养三种菌,其中两种耐药; 三个问题: 1.下肢动脉硬化闭塞 治疗方案:是否需要介入,还是单纯药物治疗? 2.营养不良,低蛋白血症:患者没牙,很久没有吃鱼蛋了,因为它们是发物; 3.左小腿溃疡合并皮肤肿胀渗液明显 皮肤很薄,并且流水,没法负压引流 如果您是主管医生 如何处理?主要矛盾是什么? 思考 思考 思考 再三思考! 这个老年患者,看似问题多,其实核心问题只有一个,分析: 1.不是下肢动脉硬化闭塞,因为溃疡在小腿,而不在足末端,并且患者没有静息痛,没有明显缺血症状,不需要动脉介入,给予阿司匹林+拜瑞妥治疗; 2.不是感染,虽然伤口分泌物培养结果阳性,但是小腿没有红肿,皮温不高,不需要抗生素。 核心问题是营养不良,原本患者牙不好,平时吃肉是嚼一下,然后把肉吐了,有伤口后,鱼蛋也不吃了,导致重度营养不良、低蛋白血症——下肢肿胀、皮肤流水! 第一次查房,患者的早餐:肉放一旁,只吃面条 可以不截肢,但是治疗方案有二: 其一是鸡蛋和鱼,鸡蛋每日不少于三个; 其二 白蛋白,每日两支,连续十天; 谈到钱,老婆婆就很配合了,其女儿说平时连奶粉都舍不得喝,面对近500元/支白蛋白,需要近20支,很听话吃鸡蛋了; 局部处理:给予聚维酮纱条与百多邦纱条胶体外敷换药十天,创面肉芽红润,四周有上皮爬行,然后给予脱细胞真皮覆盖,类似结痂,予出院。 出院医嘱:1.继续鱼蛋等高蛋白饮食 2.伤口暂无需特殊换药,等痂皮脱落。 这个老人就诊原因是伤口,检查发现下肢动脉硬化闭塞症,而伤口难愈合的原因既不是伤口内的细菌,也不是下肢动脉闭塞,而是与患者年龄和认知相关的营养不良 ; 治疗方案:说服患者吃鸡蛋! 提问:有了伤口,鱼、蛋、牛肉是发物吗? 您如何看待这个问题? 伤口治疗过程中,您是如何说服患者吃鸡蛋和鱼?
右足踝痛风石多年,每年疼痛发作多次,入院控制尿酸后手术 术后一周,伤口红肿减轻,疼痛缓解,准备出院,恢复顺利
又一天过去,下班前把在院患者的结果看一遍,发现20个在院患者只有4个是佛山本地医保,也就是异地患者占卜达到80%,如果加上ICU的两个异地重症患者,比例这个更高一点儿了:成立于2018.7.19的伤口造口专科,2020年更名为创面修复科,与消化内科共护理单元早期患者只有8个:能有今天,依赖以下三点:1.好的疗效是基础 坚持患者利益为第一,我们做力所能及的事,超出能力范围的伤口,转上级医院,比如中山一院、湖南省肿瘤医院等等;2.团队合作是保障,三个医生(除本人外,还有一个主治医师和一个助理医师)+两个伤口专科护士,伤口虽脏虽臭,团队一起努力,看到伤口愈合患者出院,也是开心的事;3.获得同事、同行认可:患者越来越多,那是医院同事、伤口同行支持和越来越多患者认可的结果。以患者利益为第一,好的疗效,是获得大家认可的核心。科室发展的好,获得领导支持,并在院内、院外推广:1.院内推广:门诊大厅2.院外推广:佛山大道旁不忘初心,继续做好为难愈合创面患者服务,治疗他们的伤口,消除他们的疼痛。
女患,25岁,左侧腋窝反复破溃流脓2年,给予局部梭形切除病灶,然后负压引流3天:建议换药或缝合,因为怕痛,选择自行换药;四天后门诊复诊:家属说,在家第二天,伤口就接近闭合了。工作中发现,负压引流后的伤口,肉芽红润,上皮爬行特别快。
患者通过一篇推文,在好大夫找到我咨询,既往多次治疗均在省人民医院,由于病程迁延不愈,而找其它医院。佛山市禅城中心医院普外科胡海涛既往病史:患者右肾切除时,损伤结肠穿孔,同时行升结肠部分切除术,术后切口感染,长时间换药后才愈合,继发右侧腰部切口疝,5月前以发热查因就诊省人民医院,CT检查发现右侧腹膜后脓肿,穿刺置管引流:治疗两周后,瘘口愈合:为啥两周治愈右侧腰部瘘口?入院后,抽血相关检查,未见异常,于第二天给予行经窦道造影CT平扫,发现元凶造影剂进入右下腹小肠内:考虑肠瘘引起的腹膜后脓肿!进一步肠镜检查:发现回盲部内巨大息肉,病理结果为息肉局部高级别腺瘤变;与家属沟通,两种治疗方案,其一腹腔镜右半结肠切除,其二保守治疗,或者回省级医院治疗。最后患者在本院行腹腔镜右半结肠切除,2周后痊愈出院:
琼瑶曾经在 Facebook 上发的一篇文章(写给儿子和儿媳的一封公开信)引起了热议,大致意思是嘱咐亲人一旦自己患救治希望渺茫的重病,一定不要再全力抢救。这种观念至今对于很多人来讲仍难以接受。「不能眼
2020-2-15,周六,广东降温,大雨佛山市禅城中心医院普外科胡海涛佛山市禅城中心医院普外科胡海涛一个珠海的糖尿病足患者,经朋友介绍来电话找我,说要来佛山保足,向其说明珠海有禅医分院,但是患者及家属还是坚持冒雨来佛山,因为当地三甲医院建议她截肢(出院小结):
最近处理了几个妇产科术后切口并发症的患者,如三次剖宫产术后切口疝、三次剖宫产术后切口排线头一年、子宫切除术后切口感染半年两次二期缝合均失败等等,都是「麻烦」案例,其中切口感染最多,还好都顺利愈合了。下面将结合临床实际病例分享一下切口感染的处理经验和预防细节。先分享一个案例:患者,剖腹产术后 7 天,出院时,原本愈合良好的伤口,却裂开了,表面是风平浪静,皮下是波涛汹涌(患者自拍照):入院后相关检查CT 看,下腹壁的深部和脂肪层均有感染和积液,证实了皮下的「波涛汹涌」:例行公事的细菌培养阳性。但是不使用抗生素;与患者和家属沟通,拟使用改良封闭式负压引流处理伤口,大约时间 4~6 天,然后二期缝合,观察两天,即可出院(负压引流,可以不使用抗生素,可以正常哺乳,若条件好,可以使用移动负压源,不需要住院),治疗经过:撑开伤口,冲洗,去除坏死组织负压引流第5天,拆除伤口负压材料,肉芽红润:局麻下,二期缝合,也可以选择静脉全麻,然后出院在当地医院拆线封闭式负压引流的促进伤口愈合的机理有哪些?刺激组织生产更多的新生血管;负压吸引从创面吸走渗出,帮助建立创面液体平衡;提供一个湿润的环境;清除坏死组织;减少创面的细菌数量;减轻水肿(即细胞外液 / 细胞间液);增加创面血流,通过增加毛细血管充盈;增加从创面的淋巴引流,机制是通过改变淋巴管的压力和胶体渗透压,这些改变是另一个加快水肿和废物排除的原因等等。二期缝合的小小建议:当创面的肉芽红润时,即可局麻下全层缝合,间断全层缝合,打结适当紧度;禁忌皮下缝一层,已遇到外院妇科二期缝合时分层缝合,结果就是切口再感染,原因是皮下的线结是异物,它上面的细菌是感染源,前后 6 月才愈合。个人经验总结:这个方法处理腹部切口感染,效果确切,愈合时间确切,缩短住院时间,减少投诉或纠纷;充分的引流,没有必要使用抗生素,不影响哺乳;处理切口感染自信,能获得患者的信任。